信息化電子病歷軟件需具備六大功能

　　電子病歷（Electronic Medical Record ，EMR）是醫學專用軟件，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括: 首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形、圖像信息。它涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用; 在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理的需求。針對電子病歷的諸多規范和要求終究需要通過應用軟件才能得以落地，電子病歷軟件應當整合在醫院信息系統中，并實現以下六大功能。

病歷信息采集功能

　　電子病歷軟件能通過手工或設備采集門（急）診病歷信息、住院病歷信息和其他電子醫療記錄信息。采集的信息應及時、完整，能滿足臨床工作需要，符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》中“使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確”的要求。為實現這些目標，電子病歷采集工具在采集文書病歷時不但要做到簡便易用，還應具備靈活調用醫學術語、主動提取敏感指標、對病歷內容進行邏輯審查和編輯二維矢量圖的功能。

　　靈活調用醫學術語是指病歷采集工具能根據當前的項目名稱或內容及時提供出對應的醫學術語用詞，使采集的病歷信息規范化、結構化。

　　主動提取敏感指標是指采集工具能從采集的信息中搜索到對診斷疾病、治療疾病有密切關系的一些重要描述或敏感的指標，能按設定的規則引導用戶提供這些描述或指標。如闌尾炎病人的“轉移性右下腹痛”“結腸充氣試驗結果”，產科病人的“羊水過少”、“頭盆不稱”，手術后病人的“切口感染情況”、“引流是否通暢”等，這些描述和指標可能暫未收入到“電子病歷基本數據集”或“臨床文檔基礎模板”中，但對于某一疾病而言，這些指標非常重要，只有獲取了這些描述或指標后，才能進行臨床路徑管理，才能實現業務流程的管理。因此病歷采集工具不能機械地搬用一些通則而忽視了這些非常重要的個性要求，以免出現“信息很多、基本無用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的現象。就目前而言，至少應將衛生部已公布的臨床路徑管理疾病的敏感指標收集到軟件中，以供病歷采集工具調用。

　　對病歷進行邏輯審查是指病歷采集工具能調用設定的病歷審核規則，對采集的信息進行完整性審查和邏輯性審查。主要審查病歷資料內容是否完整，該歸檔的文檔是否已按時采集歸檔; 審查病歷中的重要描述和重點指標是否存在邏輯錯誤，如男性病人病歷中有無女性生理指標的描述、沒有做手術的病人病歷中有無手術記錄等。

　　編輯二維矢量圖是指編輯醫學圖形，醫療文書中有時需要插入一些示意圖，特別是外科、五官科、產科的病程記錄和手術記錄中更為多見，這些示意圖是“圖形”而不是“圖片”，要求病歷采集工具能調用醫學圖形庫、對圖形形狀進行編輯后保存在文書病歷相應的位置處。

醫療工作流程的管理功能

　　病歷信息采集后，受醫療工作流程的約束還須進行后續操作，如實習醫務人員書寫病程記錄后，需要經主治醫師對其進行審查、簽名; 上級醫師的查房記錄也需要審查、簽名。會診申請、手術申請要在不同科室之間流轉、修改、會簽。處方開出后需要經過審核、記費、配方、發藥等環節; 輔助檢查單開出后也要經過審查、記費、執行、填報告單等環節。臨床路徑管理則完全是依時序構成的醫療工作流程，如某天應提交哪些醫療文檔、觀察哪些臨床指標、下達哪些長期醫囑、下達哪些臨時醫囑、進行怎樣的健康宣教、發現哪些異常應作怎樣的處理等等。這些業務活動流程并非固定不變，經常需要進行增刪調整。這些業務活動都具有啟動、發送、催辦、簽收、退回，消息通知、結束等環節，既有串行流程、又有并行流程，其處理過程中都可能發生自動處理、手動處理、越級處理、跳轉和終止等情況。

　　為滿足這些臨床工作需要，電子病歷軟件應使用工作流技術對醫療工作流程進行控制和管理，可在軟件中嵌入工作流引擎。這樣，既可及時提示醫務人員還需要完成哪些工作，盡量避免發生疏忽遺漏; 又可方便管理人員對醫療服務情況進行實時監管控制; 還能大大方便軟件的維護管理。融合了工作流技術的電子病歷軟件能促進提升醫療質量、保障醫療安全。